Аритмії
Аритмії (порушення ритму серця) - велика група захворювань, пов'язаних з порушеннями частоти, ритмічності і послідовності скорочень відділів серця. Аритмії можуть возникав при всіляких захворюваннях серцево-судинної системи органічного походження, але можуть бути проявом і метаболічних порушень, психовегетативних синдромів, у тому числі неврозів серця, нейроциркуляторних дистонія, дисгормональних кардіопатій. Найчастіше зустрічаються наступні порушення ритму: 1) синусова тахікардія, брадикардія, синусова аритмія, скорочення, що вискакують, синдром слабкості синусового вузла (порушення функції автоматії серця);
2) эксграсистолия, пароксизмальна тахікардія (порушення функції збудливості серця);
3) трепетання і мерехтіння передсердя, фібриляція (мерехтіння) шлуночків (порушення функції збудливості і провідності серця).
Загальні симптоми. Клінічно прояви тих або інших аритмій, що відчуваються хворими суб'єктивно, багато в чому схожі. При аритміях, що супроводяться почастішанням сердечного ритму (синусова тахікардія, пароксизмальні тахікардії), виникають виражена слабкість, інколи непритомний стан, пітливість, запаморочення, відчуття браку повітря, біль в області серця. Пароксизмальні тахікардії починаються і закінчуються раптово, поштовхом в області серця, що виразно відчувається хворими. При огляді виявляється те або інше порушення сердечного ритму, фіксуються низькі цифри артеріального тиску.
При розвитку экстрасисголии хворі скаржаться на перебої в роботі серця, слабкість, задишку, біль в області серця, запаморочення. При аускультації виявляється экстрасисюлическая аритмія, Але точний діагноз вигляду аритмії, клінічна оцінка частоти сердечних скорочень можуть бути визначені лише при знятті електрокардіограми у хворого.
Лікування. При захворюваннях, що ускладнилися аритмією, пов'язаних з органічною поразкою серця, обов'язково проводиться лікування основного серцево-судинного захворювання, що може значно зменшити прояв аритмії навіть без вживання етіотропних антиаритмічних препаратів. Так, потяг ішемічної хвороби серця з аритмією обов'язково повинні входити антиангинальные засоби за свідченнями: адреноблокуючі для бети препарати, блокаторы кальцієвих каналів, інгібітори ангиотензинпрев-ращаюшего ферменту. При проявах сердечної недостатності призначаються препарати, що купірують даний стан. У лікуванні також повинні враховуватися показники ліпідного обміну і при необхідності здійснюватися корекція ліпідів лікарськими засобами.
Синусова тахікардія
Симптоми. Характеризується почастішанням сердечних скорочень до 90 - 100 і більш в хвилину, виникає унаслідок посилення впливу на серці симпатичної нервової системи або ослабіння парасимпатичною. Причини: фізична робота, психоемоційне збудження, підвищення температури довкілля; підвищення температури тіла; інфекційні захворювання, ендокринні захворювання (тиреотоксикоз); неврози; синдром абстинента, медикаментозна дія (атропін). Субьектівно тахікардія виявляється серцебиттям.
Діагностика. На ЕКГ передсердні зубці і шлуночкові комплекси характеризуються нормальною формою і послідовністю. Проте зубець Р часто накладається на зубець Т або може зливатися з ним.
Лікування. Лікування синусової тахікардії направлене на лікування основного захворювання. При неврозах показана седативная терапія (валеріана, транквілізатори). При лікуванні синусової тахікардії - без явищ сердечній недостатності - бетадреноблокаторы (анаприлин, обзидан, карданум), які зменшують вжиток кисню міокардом, знижують ритм і збудливість нервово-м'язового апарату міокарду. З явищами сердечній недостатності при тахікардії виправдано призначення сердечних глікозидів (дигоксин, изоланид).
Синусова брадикардія
Симптоми. Характеризується урежением числа сердечних скорочень до 50 - 40 в хвилину. Відбувається уповільнення вироблення імпульсів синусовим вузлом. Причини: пригноблення діяльності синусового вузла, рефлекторне збудження вагусної іннервації, пригноблення симпатичної нервової системи. Незрідка синусова брадикардія зустрічається у здорових, фізично тренованих людей.
Діагностика. На електрокардіограмі при синусовій бради-кардии зубці і комплекси нормальної форми і нормальної послідовності, наголошується подовження діастоли. Клінічно синусова брадикардія відрізняється від повної атріовентрикулярної блокади, брадикардією, що супроводиться, тим, що хворий нормально переносить фізичну на1рузку (виявляється почастішанням пульсу).
Лікування. Синусова брадикардія у практично здорових людей лікування не вимагає. У останніх випадках лікування направлене на усунення причини, що викликає брадикардію, і лікування основною захворювання.
Синусова аритмія
Симптоми. Характеризується неправильним чергуванням неоднакових проміжків між окремими скороченнями серця. Спостерігається чергування періодів почастішання і уповільнення роботи серця. Зазвичай синусова аритмія пов'язана з актом дихання; при вдиху число сердечних скорочень збільшується, при видиху - - (дихальна аритмія), Вона частіше зустрічається в дитячому і юнацькому віці і пов'язана з лабільністю нервової системи. Лікування дана аритмія не вимагає. Виражена синусова аритмія у поєднанні з брадикардією часто зустрічається при неврозах.
Діагностика. На ЕКГ синусова аритмія виявляється то подовженням, то укороченням між сердечними скороченнями R-R, інтервал P-Q нормальний. Інколи водієм ритму являегся а1риовенгрикулирный вузол. На ЕКГ огмечается незмінений KOMПлекс QRS і негативний зубець Р у ряді відведень. Він може розташовуватися попереду комплексу QRS, нашаровуватися на нього або на інтервал S-T. Діагноз встановлюється на підставі ЕКГ, лікування залежить від основного захворювання, що викликало ідіовентрикулярний ритм.
Екстрасистолія
Симптоми. Екстрасистола - це передчасне скорочення серця або деяких його відділів, викликане імпульсом, що виникає на різних рівнях поза нормальним місцем його появи. Залежно від цього виділяють передсердні, атрио-вентрикулярные і шлуночкові екстрасистоли. Ексграсистоли MOiyi спостерігатися при порушенні нервової регуляції серця, рефлекторних діях, під впливом порушення обміну речовин в сердечному м'язі, при міокардиті, пороках, кардіосклерозі, унаслідок коронарної недостатності. Екарасистоли бувають одиночные і групові. Інколи може виникати ряд безперервних екстрасистол, що наводить до нападу иароксизмальной тахікардії. Якщо імпульс виходить з різних ділянок сердечного м'яза, эксграсистолы називаються політопними. Виникнення екстрасистолії може бути пов'язане з інтоксикацією наперстянкою.
Одиночні екстрасистоли не роблять впливу на кровообіг. Групові можуть викликати серйозні порушення кровообігу.
Діагностика. На ЕКГ для всіх екстрасистол характерна передчасність (інтервал між нормальним скороченням і екстрасистолою менше нормального інтервалу R-R) і наявність компенсаторної паузи. При передсердних екстрасистолах комплекс QRS не змінений, трохи міняється зубець Р, коротшає інтервал Р-q, компенсаторна пауза може бути відсутньою або бути незначною. При алриовентрикулярных екстрасистолах комплекс QRS не змінюється, зубець Р стає негативним і залежить від місця виникнення імпульсу: якщо імпульс виникає з верхньої частини вузла, зубець Р розташований перед комплексом QRS, якщо з середньої частини - нашаровується на QRS, з нижньої частини - знаходь гея позаду QRS. Компенсаторна пауза декілька більш длиттельная, ніж при передсердних екстрасистолах. При шлуночкових екстрасистолах комплекс QRS змінений але формі і амплітуді, виникає його розширення, зубець Р зникає. Компенсаторна пауза - найбільша.
Лікування. Лікування екстрасистол залежить від основного захворювання.
При вегетососудистьгх розладах лікування, як правило, не проводять, інколи назначаютседативные засоби. Ефективні бета-адрено-блокаторы (анаприлин, обзидан, пропранолол). Хорошу дію надають изоптин, кордарон. При екстрасистолах органічного походження призначають хлорид калія, панангин. У виняткових випадках удаються до протиаритмічних засобів, таких, як новокаинамид, аймалин. Політопні екстрасистоли, що виникають із-за інтоксикації наперстянкою, можуть привести до фібриляції шлуночків і вимагають термінової відміни препарату. Застосовують для лікування лідокаїн, индерал, препарати калія. Для зняття інтоксикації, пов'язаної з кумуляцією сердечних глікозидів, застосовують унитилол, призначають калийсберегающие діуретики (верошпирон).
Пароксизмальна тахікардія
Симптоми. Виявляється порушенням ритму, при якому раптово виникає напад різкого почастішання сердечних скорочень і так же раптово закінчується. Під час нападу число сердечних скорочень досягає 160 - 240 ударів в хвилину. Тривалість нападу може складати від декількох хвилин до декількох годин і навіть до декількох днів. При зміні положення тіла хворого частота пульсу зазвичай не змінюється.
При пальпації пульсу і аускультації виявляється частий правильний ритм. Суб'єктивно хворим відчувається сильне серцебиття і ніяковість в грудях. Пульс стає слабким, ниткоподібним. Стирається відмінність між систолою і діастолою. При аускультації Ттон набуває ляскаючого характеру (із-за недостатнього наповнення шлуночків), Ітон ослаблений. Тиск систоли падає, а діастола - декілька підвищується. Шкіра і видимі слизисті оболонки бліді, незрідка з'являється нудота і блювота. Якщо напад закінчується, то хворим відчувається загальна слабкість, сонливість, наголошується посилене виділення світлої сечі. При тривалому нападі виникає недостатність кровообігу. Напад параксизмальндатахикардии можуть супроводитися значним розладом кровообігу.
Діагностика. Під час нападу на ЕКГ реєструється довгий ряд наступних одна задругой екстрасистол. По місцю походження імпульсів розрізняють синусову, передсердну, атріовентрикулярну (вузлову) і шлуночкову форми параксизмальной тахікардії. При передсердній формі шлуночковий комплекс нормальний, змінений зубець Р. У випадках атріовентрикулярної параксизмальной тахікардії зубець Р стає негативним. Шлуночковий комплекс не змінений. В деяких випадках, коли зубець Р нашаровується на зубці Т попереднього комплексу QRS, розмежувати передсердну, атріовентрикулярну і синусову форми параксизмальной тахікардії неможливо, говорять про суправентрикулярной форму. Синусова форма зустрічається рідко, почастішання ритму до 130 - 160 в хвилину, на ЕКГ зубець Р (або шлуночковий комплекс) не змінений. При шлуночковій формі реєструються різко розширені, деформовані і незрідка збільшені комплекси.
Лікування. В частини хворих напади параксизмальной тахікардії припиняються спонтанно. Під час нападу поважно заспокоїти хворого, укласти його. Спокійна обстановка, природний або медикаментозний сон сприяють купіруванню нападу. Якщо напад пов'язаний з інтоксикацією наперстянкою або слабкістю синусного вузла, хворого слід негайно госпіталізувати. У останніх випадках показаний масаж каротидного синуса справа і зліва по 15 - 20 з, натискання на очні яблука і черевний прес. На початку нападу призначають бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан, анаприлин) - 40 - 60 міліграм, веропамил - 2 - 4 мл 0,25%-ного розчину або новокаинамид - 5 - 10 мл 10%-ного розчину. Вводять препарати повільно, під контролем артеріального тиску і пульсу.
При шлуночковій тахікардії хворого госпіталізують, призначають протиаритмічні засоби (лідокаїн 80 міліграм) під контролем ЕКГ і артеріального тиску, повторюючи введення по 50 міліграм через кожних 10 хвилин до загальної дози 200 - 300 міліграм. Якщо напад виник при інфаркті міокарду і стан хворого погіршується, то використовують електроімпульсну терапію. Після нападу проводять протирецидивне лікування (використовують новокаинамид, лідокаїн і ін. протягом декількох днів і триваліше).
Атріовентрикулярна блокада
Симптоми. Порушення передачі збудження від передсердя до шлуночків, включаючи предсердно-шлуночковий пучок. Розрізняють часткову (неповну) і повну атріовентрикулярну блокаду. Неповна атріовентрикулярна блокада має три міри. При атріовентрикулярній блокаді I міри проведення імпульсу від передсердя до шлуночків дещо сповільнене і виражається подовженням інтервалу P-Q до 0,21 з і більш, всі передсердні імпульси досягають шлуночків. Діагностована вона може бути лише по ЕКГ.
Діагностика. При неповній атріовентрикулярній блокаді II міри частина імпульсів не переходить з передсердя на шлуночки. На ЕКГ виражається подовженням інтервалу P-Q від комплексу до комплексу, і надалі шлуночковий комплекс на ЕКГ випадає. Після довгої паузи здатність атріовентрикулярного вузла відновлюється і передсердний шлуночковий інтервал стає нормальним або декілька подовженим. Відбувається повторення сердечних циклів з поступовим наростанням інтервалу P-Q між випаданням шлуночкового комплексу (періоди Самойлова - Венкебаха).
Міра неповної атриовекгрикулярной блокади характеризується періодичним випаданням скорочення шлуночків при нормальному предсердно-шлуночковому інтервалі. З передсердя в шлуночки поступає лише кожен другий, третій або четвертий імпульс. На ЕКГ реєструється періодичне випадання шлуночкових комплексів з виникненням пауз після деяких зубців Р. Інтервали P-Q зазвичай не подовжені.
При повній атріовентрикулярній блокаді жоден імпульс не доходить від передсердя до шлуночків. Це наводить до того, що передсердя, отримавши імпульс з синусового вузла, скорочується в його ритмі, а шлуночки отримують імпульс з пучка Гиса або одній з його ніжок і скорочуються з меншою частотою. Немає закономірного зв'язку між передсердними зубцями і шлуночковими комплексами.
Повна атріовентрикулярна блокада клінічно визначається вираженою брадикардією, що не змінюється після фізичного навантаження. Аускультативно вислуховується характерна клінічна ознака - «гарматний тон» (збіг систоли шлуночків із скороченнями передсердя). Уповільнення ритмів шлуночків може доходити до 30 і менш ударів в хвилину і виявлятися раптовою втратою свідомості (напади Морганьі - Адамса - Стоксу), сердечною недостатністю, схильною до прогресу.
Лікування. Лікування атріовентрикулярних блокад зводиться до лікування основного захворювання (міокардиту, інфаркту), що інколи наводить до купірування блокади. Відміняють медикаментозну терапію, яка наводить до порушення предсердно-шлуночкової провідності (бета-адреноблокат оры, наперстянка, препарати калія). При важких атріовентрикулярних блокадах, що супроводяться сердечною недостатністю, синдромом Морганьі - Адамса - Стоксу, і при неповній і повній подовжній блокаді застосовують електрокардіостимуляцію.
Внутрішньошлуночкова блокада (ніжок пучка Гиса)
Симітоми. При внутрішньошлуночковій блокаді відбуваються порушення провідності в ніжках пучка Гиса і їх розгалуженнях.
Діагностика. Для діагностики цієї блокади використовують грудні відведення. Блокада правої ніжки може спостерігатися у здорових людей. Також може формуватися при перефузке і збільшенні правого шлуночку, при мітральному стенозі, пороках серця, вираженому ожирінні з порушенням газообміну. Всі внутрішньошлуночкові порушення провідності можуть бути наслідком склеротичних, запальних, ішемічних змін. Блокада, викликана органічними поразками (порушення коронарного кровообігу, інфаркт, хронічна коронарна недостатність, гіпертонічна хвороба, пороки серця), носить стійкий характер.
Лікування. Лікарське лікування порушення внутрішньошлуночкової провідності малоефективне. Більше значення має лікування основного захворювання. Якщо порушення внутрішньошлуночкової провідності супроводиться нападами Морганьі - Адамса - Стоксу, показана електрокардіостимуляція або електроімпульсна терапія.
Мерехтіння передсердя
Симптоми. При цьому вигляді аритмії наголошується порушення функції збудливості і провідності. Як правило, миготлива аритмія виникає при важких захворюваннях серця (мітральний порок, стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, атеросклероз коронарних артерій, кардіосклероз, інфаркт міокарду, ревматичний міокардит, тиреотоксикоз).
Діагностика. При мерехтінні передсердя передсердна мускулатура не скорочується, як єдине ціле. На електрокардіограмі при мерехтінні передсердя зубець Р відсутній. Ізоелектрична лінія нерівна у зв'язку з нашаруванням багаточисельних хвиль Р, інтервал R-R в межах одного відведення різний унаслідок аритмічного скорочення шлуночків. Може виникнути пароксизмальна форма миготливої аритмії. При тахисистолической формі мерехтіння передсердя наголошується різке укорочення діастоли. Наповнення шлуночків настільки мало, що скорочення не супроводиться пульсовою хвилею. Визначається дефіцит пульсу, частота пульсу менше числа сердечних скорочень. Розвивається важка недостатність серця.
Лікування. Лікування залежить від основного захворювання і його загострення (боротьба з міокардитом, компенсація тиреотоксикозу, оперативне усунення пороків). При стійкому мерехтінні передсердя відновлюють синусовий ритм протиаритмічними препаратами або электроимпульсовой терапією. Показана екстрена госпіталізація.
Трепетання і мерехтіння шлуночків
Симптоми. Характеризується нескоординованими скороченнями окремих м'язових волокон шлуночків і є несумісним з життям порушенням ритму. Виявляється шоком з картиною клінічної смерті: втрата свідомості, артеріальний тиск падає до 0, зникає пульс, аускультативно тоны серця не вислуховуються. Без відповідних реанімаційних заходів настає біологічна смерть.
Діагностика. На ЕКГ наголошуються різко розширені комплекси QRS, перехідні один в іншій без помітних інтервалів між ними (діастола відсутня). Згодом електрична активність серця зникає, реєструється пряма лінія (асистолія серця).
Трепетання і мерехтіння шлуночків може привести до смерті при будь-якому важкому захворюванні серця (інфаркт міокарду, тромбоемболія легеневої артерії, важкі хронічні захворювання серця, а також наркоз, передозування протиаритмічних засобів, електрошок, важкі метаболічні порушення).
Лікування. Лікування може бути ефективним, якщо воно проводиться негайно, протягом 3 - 5 мин. Приступають до реанімаційних заходів в повному об'ємі: масаж серця, штучне дихання (необхідна надлишкова оксигинация), електроімпульсна терапія. Для підвищення ефекту електричної дефибрилляции внутрисердечно або внутрішньовенно вводять 0,5 - 1 мл 0,1%-ного розчину адреналіну і 10 мм 10%-ного розчину хлориду кальцію. Внутрішньовенно краплинно вводять гідрокарбонат натрію. Якщо хвилі мерехтіння стають дрібними, прогноз несприятливий (дефибрилляция неефективна). В разі відновлення ритму за допомогою вищеперелічених засобів, необхідно лікувати основне захворювання. Профілактично призначають лідокаїн і препарати калія. Рецидиви виникнення трепетання і мерехтіння шлуночків достатнє часты і небезпечні.
Профілактика. Профілактика виникнення сердечних аритмій полягає в своєчасному і повноцінному лікуванні кардіальної патології, а також ендокринних і дисметаболических змін, здатних наводити до порушень сердечного ритму.
|
