Панкреатит - запалення підшлункової залози внаслідок дії складного комплексу панкреатичних ферментів, передчасно активованих у самій тканині залози і панкреатичних протоках, на цю тканину. Панкреатит буває гострий і хронічний.
Гострий панкреатит
Гострий панкреатит, який представляє собою гостре запалення підшлункової залози, підрозділяється на гострий інтерстиціальний панкреатит, або гострий набряк підшлункової залози, гострий геморагічний некроз (панкреонекроз, гострий геморагічний панкреатит), гострий жировий некроз і гострий гнійний, або гангренозний, панкреатит. Етіологічні фактори гострого панкреатиту можна підрозділити на такі групи: інфекційні (епідемічний паротит вірусний, вірусний грип, черевний тиф, дизентерія, стафілококові харчові отруєння та ін), механічні (закупорка панкреатичної про струму, холецистит, жовчнокам'яна хвороба, запалення сфінктера Одді, операційні травми, гельмінтози та ін), обмінно-травні (есенціальна гіперліпемія, алкоголізм, «стероїдний» панкреатит, вагітність, гіперпаратиреоїдизм, мієломна хвороба та ін), судинні (діабетичний кетоз, атеросклероз, вузликовий артеріїт, системний червоний вовчак, антікоуголянтная терапія), токсичні (отруєння метиловим спиртом, медикаментами - тіоурацілом та ін), алергічні, травматичні та інші фактори.
Патогенетичний гострий панкреатит представляє собою аутолітіческій процес в результаті дії на тканину підшлункової залози передчасно активованих внаслідок тієї чи іншої причини в самій тканині залози панкреатичних ферментів, які в ній перебувають у неактивному (у вигляді проферменту) стані.
Симптоми. У пацієнта виникають болі у верхній частині живота (подложечной область, область лівого або правого підребер'я), іноді оперізувального характеру. При важкому перебігу захворювання болю поширюються по всьому животу. Часто відзначаються блювота, колапс, ціаноз. Однак живіт може бути м'яким, особливо в ранні терміни, відсутні симптоми подразнення очеревини. У більш пізні терміни на перший план виступають явища парезу кишечнику і кишкової непрохідності. Поганий прогностична ознака - відсутність больового синдрому, що відзначається приблизно в 5% випадків. При зовнішньому огляді хворого звертає на себе увагу жовтушність (від легкої субіктерічності до вираженої іктерічності), що залежить від здавлення загальної жовчної протоки набряклою залозою. Зрідка видно великі підшкірні крововиливи на бічних поверхнях живота (симптом Грея - Тернера) або навколо пупка (симптом Куплена), але частіше мимовільні «Синячку».
При пальпації-виражена болючість шкіри в області проекції підшлункової залози, відповідно іннервації VIII-Х грудних сегментів спинного мозку (симптом Кача, симптом «простирадла»). Відзначається симптом «натягу брижі», відповідний симптом Блюмберга-Щоткіна, але у положенні на лівому боці. Часто вдається пальпувати щільну хворобливу нерухому масу (набряк залози і навколишньої тканини), що закриває пульсуючу аорту (симптом Воскресенського). При зникненні набряку знову з'являється пульсація на аорті.
Діагностика. У діагностиці гострого панкреатиту велике значення надається дослідженню панкреатичних ферментів в крові та сечі і при можливості в дуоденальному вмісті. У сечі і крові відзначається підвищення рівня амілази. Найбільш специфічні визначення кліренсу еттдогенной амілази і ставлення його до кліренсу креатиніну. Фермент еластаза визначає судинні порушення при панкреатиті, зміст його підвищується при геморагічному панкреатиті. Рівень фосфоліпази А підвищується при жировому панкреонекроз і хронічному панкреатиті. При середньотяжкому стані хворого або легкому можна досліджувати зовнішню панкреатичну секрецію за допомогою стимуляції секретин і панкреозіміном або соляною кислотою. При набряку залози виявляються зовнішнєсекреторні криві за типом «верхнього блока» панкреатичної секреції: зниження кількості соку, але підвищення концентрації ферментів при незмінному вмісті гідрокарбонатів. «Нижній блок секреції» характеризується зниженням обсягу секреції при незміненій концентрації ферментів і гідрокарбонатів. Цей тип секреції спостерігається при спазмі або сфіктуре сфінктера Одді, закупорці каменем вивідного панкреатичної протоки, пухлини головки залози.
При дослідженні крові на початку захворювання виявляється лейкоцитоз. При рентгенологічних дослідженнях можуть відзначатися ознаки парезу кишечника. Артеріографії виявляє гіперваскулярізацію органу, а в паренхіматозної фазі спостерігається збільшення його. Якщо діагноз неясний, особливо якщо доводиться диференціювати з проривної виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, кишкової непрохідності, тромбозом мезентеральних артерій і т. д., а потрібне термінове оперативне втручання, рекомендується діагностична лапаротомія.
Лікування. Лікування гострого панкреатиту має включати дієту, яка містить до 1000 - 1100 калорій (бажано навіть повне утримання від споживання їжі до 2-3 днів). Дієта повинна бути механічно і хімічно щадною: виключається сокогонние продукти (овочі, фрукти, соки, легкорозчинні вуглеводи). Прийом їжі дробовий (4-6 разів на добу). Призначається постільний режим, холод на живіт. Застосовуються засоби, що знімають біль, аж до наркотиків (препарати морфійной групи в поєднанні з спазмолітичні засобами, так як морфін посилює спазм сфінктера Одді), новокаїнова блокада, кошти, що усувають спазм сфінктера Одді (холінолітичну, гангдіоблокірующіе та ін), що зменшують секреторну активність панкреатичну (назогастральний або назодуоденальний зонд з постійним відкачуванням шлункового і дуоденального соків, холінолітичну і гангліоблокірующіе, сечогінні і дегідратаційних кошти, глюкокоргікоідние препарати). Необхідно введення великої кількості рідини (3-6 л) з електролітами, боротьба з шоком, інфекцією та іншими ускладненнями; призначаються інгібітори панкреатичних ферментів (трасілол, конгрікал, цалол, пантріпін та ін.) При важкому перебігу панкреатиту та появі симптомів перитоніту, ускладненнях (освіта абсцесу, некрозу, абдомінальні крова1еченія, кишкова непрохідність і. Т. д.) потрібно хірургічне втручання.
Смертність при гострому панкреатиті збільшується з віком; вона залежить від супутніх захворювань, форми панкреатиту (велика - при панкреонекроз, менша - при набряклою формі). Показники тяжкості гострого панкреатиту-падіння рівня кальцію в крові, а також поява метгемальбумінеміі.
Хронічний панкреатит
Етіологічними факторами хронічного панкреатиту є гострий панкреатит, виразковий коліт, спадковий панкреатит, хронічні ентерити, атеросклероз. Патогенез хронічного панкреатиту, що виникає внаслідок гострого, аналогічний останньому.
Симптоми. Хронічний панкреатит характеризується панкреатичної недостатністю, вираженою у тій чи іншій мірі, діареєю, стеаторея, втратою ваги, здуттям кишечнику. Больовий синдром не займає провідного місця в клінічній картині.
Діагностика. Зовнішнєсекреторні тип панкреатичної секреції - гіпосекреторний: зниження вмісту панкреатичних ферментів, тобто білково-синтетичної функції; підшлункової залози-прі нормальному обсязі секреції та концентрації гідрокар-боіатов. Панкреатичні ферменти крові (амілаза, ліпаза, трипсин) у нормі або навіть нижче її. Діастаза сечі також нижче норми або в нормі. При скануванні підшлункової залози спостерігається зниження включення радіомітки в підшлункову залозу. Ангіографія показує зниження васкуляризації підшлункової залози. При дослідженні з міченими ліпідами відзначається збільшення виділення з добовим калом міченого жиру (тріолеатгліцеріна-13II) вище норми (норма-до 5%) при незмінному або злегка підвищеному виділення жирної кислоти (олеїнова кислота-13II).
Лікування. Лікування-дієта 5. Замісна терапія - панкреатин (по 1-2 г 5-6 разів на добу під час або після їжі) та його аналоги (Полізим, котазім, мезим форте, Панзинорм, панкреон та ін.) Загальнозміцнюючі засоби (вітаміни, анаболічні стероїдні препарати), лііотропние препарати.
Профілактика. Профілактика - повноцінне харчування, виключення алкоголю, паління та інших шкідливих звичок. Хворих потрібно переводити на роботу, не пов'язану з фізичним і розумовим перенапруженням.
|
